Osteoporoz İlacı Kullananlarda İmplant: Bisfosfonatlar Risk Oluşturur mu?

Osteoporoz, özellikle 50 yaş üstü kadınlarda sık görülen ve implant tedavisi planlanan hastaların önemli bir kısmını ilgilendiren bir durumdur. Bu hastaların çoğu kemik kaybını yavaşlatmak için bisfosfonat (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronik asit) veya denosumab gibi antirezorptif ilaçlar kullanır. Bu ilaçlar söz konusu olduğunda akla gelen ilk soru şudur: Çene kemiğinde nekroz riski implant tedavisini engeller mi? Güncel literatür, cevabın büyük ölçüde ilacın türüne, dozuna, kullanım süresine ve kullanılma nedenine bağlı olduğunu gösteriyor. [1, 2]

Bisfosfonatlar ve Denosumab Nasıl Çalışır?

Kemik, yaşam boyunca sürekli yıkılıp yeniden yapılan canlı bir dokudur. Bisfosfonatlar kemiğe bağlanarak kemik yıkımından sorumlu osteoklast hücrelerinin işlevini baskılar; kemikte yıllarca birikebilir. Denosumab ise osteoklastların oluşumunu sağlayan RANKL sinyalini bloke eden bir antikordur; etkisi kemikte birikmez ve son dozdan birkaç ay sonra azalır. Her iki ilaç grubu da kırık riskini belirgin şekilde azaltır. Ancak kemik yenilenmesinin baskılanması, cerrahi sonrası iyileşmeyi bazı hastalarda olumsuz etkileyebilir.

MRONJ Nedir?

İlaca bağlı çene kemiği osteonekrozu (MRONJ – Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw), antirezorptif veya antianjiyojenik ilaç kullanan ya da kullanmış, çeneye radyoterapi almamış bir hastada, sekiz haftadan uzun süre iyileşmeyen açık kemik bölgesi veya ağız içi/dışı fistülle ulaşılabilen kemik olarak tanımlanır. [1] Diş çekimi ve kemiğe yönelik cerrahi işlemler en sık tetikleyici olarak kabul edilir; ancak MRONJ, ağız içinde travma ya da enfeksiyon olmadan da gelişebilir.

Risk Herkes İçin Aynı Değil: Osteoporoz ve Kanser Tedavisi Farkı

Bu konudaki en önemli ayrım, ilacın osteoporoz dozunda mı yoksa onkolojik (yüksek) dozda mı kullanıldığıdır.

• Osteoporoz tedavisi (düşük doz): Ağızdan bisfosfonat kullanan osteoporoz hastalarında MRONJ riski oldukça düşüktür; AAOMS'un 2022 bildirgesinde bu oran yaklaşık %0,02–0,05 düzeyinde bildirilmiştir. Yılda bir kez damar yoluyla verilen zoledronik asit ve osteoporoz dozunda denosumab için de risk düşük kabul edilir. [1]
• Kanser tedavisi (yüksek doz): Kemik metastazı veya multipl miyelom nedeniyle sık aralıklarla zoledronik asit ya da yüksek doz denosumab alan hastalarda risk belirgin olarak artar ve yüzde birkaç düzeyine çıkabilir. [1, 3]

Bu fark, implant kararını doğrudan belirler. Uluslararası kılavuzlar, yüksek doz antirezorptif tedavi alan kanser hastalarında elektif implant cerrahisinden genellikle kaçınılmasını önerirken, osteoporoz nedeniyle ilaç kullanan hastalarda implantın uygun planlamayla yapılabileceğini belirtir. [1, 3]

Bisfosfonat Kullanan Hastada İmplant Başarısı Düşer mi?

Sistematik derleme ve meta-analizler, osteoporoz nedeniyle ağızdan bisfosfonat kullanan hastalarda implant sağkalım oranlarının, ilaç kullanmayan hastalardan anlamlı ölçüde farklı olmadığını göstermektedir. [2] Ancak bu çalışmaların önemli bir kısmının sınırlı hasta sayısına ve kısa takip süresine sahip olduğu unutulmamalıdır.

Literatürde dikkat çeken bir diğer nokta, implantın varlığıyla tetiklenen MRONJ vakalarıdır. Bu vakalarda nekroz, cerrahiden aylar hatta yıllar sonra, başarıyla osseointegre olmuş bir implantın çevresinde gelişebilir. Çoğu zaman peri-implant iltihabı ile birlikte görülür. [1, 2] Bu nedenle risk yalnızca cerrahi günüyle sınırlı değildir; uzun dönem takip ve peri-implant sağlığının korunması en az cerrahi kadar önemlidir.

Risk Değerlendirmesinde Hangi Faktörlere Bakılır?

• İlacın türü ve veriliş yolu: Ağızdan bisfosfonat, yıllık damar yolu infüzyonu veya altı ayda bir denosumab enjeksiyonu farklı risk profillerine sahiptir.
• Kullanım süresi: Bisfosfonat kemikte biriktiği için, özellikle 4 yılı aşan kullanımda riskin arttığı kabul edilir. [1]
• Eşlik eden ilaçlar: Kortikosteroidler ve bazı immünsüpresif ilaçlar riski artırabilir.
• Sistemik durum: Diyabet, sigara kullanımı ve kötü ağız hijyeni iyileşmeyi olumsuz etkiler.
• Cerrahinin kapsamı: Tek bir implant ile kapsamlı kemik ogmentasyonu veya çok sayıda implant içeren işlemler aynı risk düzeyinde değerlendirilmez.

"İlaç Tatili" Gerekli mi?

Cerrahi öncesinde ilacın geçici olarak bırakılması ("drug holiday") uzun süredir tartışılan bir konudur. Bisfosfonatlar kemikte yıllarca kaldığı için kısa süreli bırakmanın MRONJ riskini azalttığına dair güçlü bir kanıt bulunmamaktadır. Güncel AAOMS bildirgesi, bu kararın kanıt düzeyinin sınırlı olduğunu vurgular ve hastanın kırık riskiyle birlikte değerlendirilmesini önerir. [1]

Denosumab için durum farklıdır. İlaç aniden bırakıldığında kemik yıkımında ani bir artış ve çoklu omur kırıkları görülebildiği için denosumab tedavisi diş hekimi kararıyla kesilmemelidir. Bunun yerine cerrahinin, iki enjeksiyon arasındaki dönemde, ilacın etkisinin azaldığı zamana denk getirilmesi değerlendirilebilir. [1, 4]

Her durumda ilaçla ilgili karar, hastayı takip eden endokrinoloji, romatoloji veya ilgili branş hekimiyle birlikte verilmelidir.

Planlama ve Cerrahide Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Ayrıntılı ilaç öyküsü: İlacın adı, dozu, veriliş yolu, başlangıç tarihi ve kullanım nedeni kayıt altına alınmalıdır. Hastalar yıllık infüzyon veya altı aylık enjeksiyonları "ilaç" olarak belirtmeyebilir; bu nedenle doğrudan sorulmalıdır.
• Bilgilendirilmiş onam: Risk düşük olsa da MRONJ olasılığı hastayla açıkça konuşulmalı ve yazılı olarak belgelenmelidir.
• Ağız sağlığının önceden düzenlenmesi: Aktif enfeksiyonların, periodontal hastalığın ve uyumsuz protezlerin cerrahiden önce tedavi edilmesi önerilir.
• Atravmatik cerrahi: Kemiğin aşırı ısınmasından kaçınmak, dokuyu nazik kullanmak ve primer yara kapanmasını sağlamak iyileşmeyi destekler.
• Kapsamın sınırlandırılması: Riskli hastalarda büyük ogmentasyon işlemleri yerine daha az invaziv seçenekler (kısa implant, açılı implant gibi) değerlendirilebilir.
• Antimikrobiyal destek: Hekim değerlendirmesine göre profilaktik antibiyotik ve klorheksidin gargarası kullanılabilir.

Uzun Dönem Takip

İmplant çevresinde gelişebilecek iltihap (peri-implantitis), antirezorptif ilaç kullanan hastalarda MRONJ için tetikleyici olabileceğinden, bu hastalarda düzenli kontrol ve profesyonel temizlik özellikle önemlidir. Protez tasarımı hastanın implant çevresini kolayca temizleyebileceği şekilde planlanmalı, peri-implant mukozit erken dönemde tedavi edilmelidir. Takip sırasında hastanın ilaç tedavisindeki değişiklikler (örneğin osteoporoz tedavisinden onkolojik doza geçiş) mutlaka sorgulanmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Osteoporoz hastalarına implant yapılabilir mi?

Evet. Osteoporoz tek başına implant tedavisine engel değildir. Kemik kalitesi ve kullanılan ilaçlar dikkate alınarak yapılan planlamayla implant tedavisi uygulanabilir.

Bisfosfonat kullanıyorsam implant yaptıramaz mıyım?

Osteoporoz nedeniyle ağızdan bisfosfonat kullanan hastalarda MRONJ riski düşüktür ve implant tedavisi çoğu durumda mümkündür. Kanser tedavisi kapsamında yüksek doz kullanımda ise elektif implant cerrahisinden genellikle kaçınılır.

İmplanttan önce ilacımı bırakmalı mıyım?

İlacınızı kendi kararınızla bırakmamalısınız. Özellikle denosumabın aniden kesilmesi kırık riskini artırabilir. Gerekli görülürse bu karar diş hekiminiz ve ilacı düzenleyen hekiminiz tarafından birlikte verilir.

İmplant yapıldıktan sonra osteoporoz ilacına başlayabilir miyim?

Evet. İmplantı bulunan hastalar osteoporoz tedavisine başlayabilir. Bu durumda düzenli diş hekimi kontrolleri ve iyi bir ağız hijyeni uzun dönem başarı için daha da önem kazanır.

Sonuç

Bisfosfonat veya denosumab kullanımı, implant tedavisini otomatik olarak engellemez. Osteoporoz dozunda ilaç kullanan hastalarda risk düşüktür ve dikkatli bir planlamayla implant güvenle uygulanabilir. Yüksek doz onkolojik tedavi alan hastalar ise ayrı bir risk grubundadır. Ayrıntılı ilaç öyküsü, hastanın hekimiyle iş birliği, atravmatik cerrahi ve düzenli peri-implant takibi bir araya geldiğinde, antirezorptif ilaç kullanan hastalarda da öngörülebilir sonuçlar elde etmek mümkündür.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanı veya kişisel tedavi planı yerine geçmez; implant tedavisine uygunluk diş hekimi tarafından, gerektiğinde hastanın hekimiyle birlikte değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

1. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2022;80(5):920–943. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008.
2. Stavropoulos A, Bertl K, Pietschmann P, Pandis N, Schiødt M, Klinge B. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: Systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research. 2018;29(Suppl 18):54–92. doi:10.1111/clr.13282.
3. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE ve ark. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(25):2270–2290. doi:10.1200/JCO.19.01186.
4. Khan AA, Morrison A, Hanley DA ve ark. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Journal of Bone and Mineral Research. 2015;30(1):3–23. doi:10.1002/jbmr.2405.